“明明有床位，為啥不給辦住院？”8日下午，說起前段時候兒子的一次看病經(jīng)歷，濟(jì)南市民張?zhí)m滿是困惑。后來一打聽，說是““如果自費，就能協(xié)調(diào)出床位；如果走保險，床位就很難協(xié)調(diào)”。
事實上，為了防止過度醫(yī)療，醫(yī)保部門普遍對醫(yī)院實行總額控制政策。這就使得醫(yī)生在為患者看病的同時，還得算計著病人的醫(yī)保賬戶。顯然，作為醫(yī)改的核心內(nèi)容之一，醫(yī)保改革仍面臨很多挑戰(zhàn)。
空十幾個床位依然無法住院三個月前，濟(jì)南歷城區(qū)市民張?zhí)m兩歲的兒子發(fā)高燒，家人心急火燎地把他送到了市區(qū)的一家大型兒童醫(yī)院，“體溫已經(jīng)到了40℃了，大夫說必須打點滴退燒。”
張?zhí)m說，當(dāng)時已是晚上7點多，她算了一下，打完點滴得到凌晨12點左右。“我家離醫(yī)院太遠(yuǎn)，來回不方便，而且之前在社區(qū)給孩子買過一份醫(yī)療保險，可以報銷。”此外，大夫也叮囑說打一次點滴不夠，需要連續(xù)打上幾天并觀察效果。正因為此，張?zhí)m提出讓兒子住院的請求，然而，這卻被大夫回絕了。“大夫說，醫(yī)院沒有床位了，而且我家孩子的情況沒有那么危險。他還說許多得了肺炎的孩子都住不了院，我們這個每天來醫(yī)院打點滴就行。”張?zhí)m回憶道。
但當(dāng)她經(jīng)過病房時卻發(fā)現(xiàn)，那里空著至少十幾個床位。這讓張?zhí)m很不解，隨后她悄悄問了護(hù)士，護(hù)士告訴她：“如果走自費，就可以協(xié)調(diào)出床位；但如果走保險，床位就很難協(xié)調(diào)。”
“為啥走保險的病人就沒有床位呢？”張?zhí)m多次追問，護(hù)士卻沒再回話。
大夫變“會計”，每天要掂記病人的醫(yī)保余額
“可能是因為她兒子的醫(yī)保費余額不夠了，所以醫(yī)院才找理由不讓住院。”9日上午，濟(jì)南歷下區(qū)某大型醫(yī)院的一位兒科負(fù)責(zé)人說。
對這一說法，記者從天橋區(qū)一家省級醫(yī)院骨科主任醫(yī)師袁龍那里得到確認(rèn)。
9日下午，記者見到袁龍時，他正忙著給一位病人算醫(yī)保余額。“你的賬上總計6500元，已經(jīng)花了5500多元，還剩不到1000塊，如果拍了片子再治療，恐怕會超。”袁龍給這位患有膝蓋骨關(guān)節(jié)疾病，享受市級醫(yī)保待遇的病人提出兩個建議：要么根據(jù)幾年前拍的舊片子進(jìn)行治療，要么再重新拍片診斷，但如果選了后者，醫(yī)保超出部分要自己承擔(dān)。
最終，病人接受了后一個建議，“只要能治好病，多花點錢就多花點吧。”
“現(xiàn)在每天的一項重要工作，就是給病人算醫(yī)保余額。”袁龍指著電腦屏幕上的電子病歷單說， “醫(yī)院的要求是，花費的錢數(shù)不能超過醫(yī)保規(guī)定的錢數(shù)，否則多出來的就要自己掏腰包。”
正因為此，袁龍對每個住院病人的醫(yī)保情況，特別是賬戶余額，都要心中有數(shù)。“比如這個病人，賬戶上只剩下1000元，每天的治療加床位費200元，那他住院最好別超過5天。”袁龍扳著手指說。
袁龍說，一旦醫(yī)保限額用完了，超出部分就會算到醫(yī)院頭上。據(jù)他了解，有一家醫(yī)院曾因此被罰了數(shù)百萬元，而這些罰款又會轉(zhuǎn)嫁到科室和每個醫(yī)生頭上。“用超了就等于自己貼錢給病人治病。”袁龍說，由于有醫(yī)保的顧慮，他每次治療都會算計，是用便宜的藥好還是貴的藥好，“本來應(yīng)該根據(jù)病情確定用藥，結(jié)果不得不根據(jù)醫(yī)保額度來定。”
總額不控，有人會“過度報銷”
據(jù)了解，包括山東在內(nèi)的全國多數(shù)省份，對醫(yī)院都是采取醫(yī)保總額控制的方式進(jìn)行支持。所謂“總額控制”，就是醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)事先算好未來某個時間段（一般是一年）的醫(yī)保支付額度，根據(jù)這個額度撥付病人的醫(yī)保費。
醫(yī)保專家邱進(jìn)說，從現(xiàn)實情況看，無論是省級還是市級大醫(yī)院，一般年初定下的醫(yī)保額度都是花不完的。“去年一家醫(yī)院到了10月份，醫(yī)保總額用的還不到一半。”
據(jù)介紹，之所以控制總額，主要是防止“過度報銷”。此前，我國也曾試過“花多少報多少”，結(jié)果相當(dāng)混亂：享受醫(yī)保的人不論病癥輕重，都要求開最好的藥、用最好的治療手段，家屬也跟著“沾光”，上世紀(jì)90年代曾出現(xiàn)過“一人享受公費醫(yī)保，全家吃藥看病不花錢”的現(xiàn)象。
“醫(yī)保總額是有限的，禁不住這樣的‘吃拿卡要’。”邱進(jìn)說。如今，在總額控制之外，醫(yī)保還對一些病人特殊照顧，“比如對癌癥患者，花了二三十萬，就可以申請大病醫(yī)保。”而這些是不在總額限制之內(nèi)的。
“總額控制最大的好處，是給醫(yī)院和大夫傳遞了一個信號，既要治好病又得省下錢。”邱進(jìn)認(rèn)為，“政策設(shè)計是好的，就看你怎么靈活應(yīng)用了。”
體制不改，“矛盾都推給醫(yī)生和患者了”
顯然，醫(yī)保的這項政策并沒有滿足所有人的期待。“矛盾都推給醫(yī)生和患者了。”袁龍說。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保總額控制，是我國醫(yī)療市場競爭不充分、醫(yī)療資源過度集中的結(jié)果。但由于各地醫(yī)保和醫(yī)院管理水平落后，導(dǎo)致政策執(zhí)行簡單粗暴，結(jié)果是醫(yī)生整日算計病人的醫(yī)保余額，病人又總是莫名其妙地被“推來推去”，加劇了醫(yī)患矛盾。
“說到底還是醫(yī)院的管理體制有問題。”省內(nèi)一名對醫(yī)改有著深入研究的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療市場不開放，公立醫(yī)院不改革，再好的制度也會被扭曲。
“患者到了醫(yī)院就是看病，也不要有‘占便宜’的念頭；醫(yī)生就是治病，不用考慮治病以外的干擾。”在這位學(xué)者看來，醫(yī)保政策的理想效果應(yīng)該是保證“醫(yī)生患者，各歸其位”。（應(yīng)受訪者要求，張?zhí)m、邱進(jìn)、袁龍均為化名）
