【醫院】

　　兒童報銷 有6000多元定額限制

　　據了解，小楷加入的是濟南市城鎮居民基本醫療保險，每年繳納40元保費。濟南市城鎮居民醫保參保居民一個醫療年度內在一級醫療機構住院醫療的，個人負擔20%，居民醫療保險基金負擔80%，起付線為200元；在二級醫療機構醫療的，個人負擔35%，居民醫療保險基金負擔65%，起付線為400元；在三級醫療機構醫療的，個人負擔45%，居民醫療保險基金負擔55%，起付線為700元。

　　據濟南市醫保辦工作人員介紹，從700元起付線開始，直到15萬元，在三級醫院報銷比例是55%。不過，這并不是說總花費的55%都可以報銷，不同類別的藥物以及檢查、治療方式都會影響報銷比例。醫院將治療、藥物、耗材、檢查等輸入醫保系統，系統會自動計算出報銷金額。

　　小楷在某三甲醫院做闌尾炎手術花了2萬多元，根據醫保辦工作人員介紹，如果不是把一次住院分解成了兩次自費和一次醫保，報銷金額會遠高于2000元。

　　既然如此，為什么只有將一次住院分解為3次才能報銷呢？為何可納入報銷的總額度只有6000多元呢？

　　對此，院方負責人不愿多說，只表示，對于濟南市城鎮居民醫保兒童患者，市醫保辦有6000多元的報銷定額限制，醫院完全是按照醫保辦的規定辦事。

　　【醫保辦】

　　定額為人均次 對具體治療設限違規

　　醫院究竟是按照什么規定辦事？對城鎮居民醫保，濟南市醫保辦是否規定了6000多元的報銷定額？

　　對此，濟南市人社局醫保辦相關負責人表示，濟南市城鎮居民基本醫療保險患者的人均次費用有定額標準。在大部分三級定點醫院，2013年濟南市城鎮居民基本醫療保險人均次兒童定額費用是6090元。如果人均次醫療費用超過了6090元，超過的費用要由醫院承擔。

　　但是，這位負責人強調，人均次費用定額是指一個醫院全年度收治病人的平均費用，只是針對醫保部門和定點醫院年終結算時，每位患者的具體治療費用并不設限。在小楷這個例子中，醫院通過分解住院對患者的報銷額度設限是不合規定的，患者可以通過醫保監督部門對醫院進行處理。

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