原標題：縣級公立醫院改革的濰坊探索
齊魯網3月19日訊 據山東廣播電視臺新聞中心《調查》報道，縣級公立醫院的改革位列政府2014年工作的重點，也是深化醫藥衛生體制改革的重點和難點。那么，縣級公立醫院改革如何破題呢？如何讓廣大群眾在求醫問藥時得到更多的實惠和方便呢？記者進行了調查。
尿毒癥血液透析 醫保患者每月自付100元
在山東濰坊的壽光市中醫院血液透析病房，記者見到了38歲的朱雪靜，她是位正在做血液透析的尿毒癥患者。她是一名11歲孩子的母親，從事著中醫推拿理療的工作，4年前不幸得了尿毒癥。尿毒癥曾是叫人“聞聲色變”的疾病。每月需要六千元的透析費用。按照以前的醫保制度，她個人每月自費2000塊錢左右，負擔很重，好在從2013年4月開始，在醫保新政策的保障下，朱雪靜每個月治療的花費里，自付的部分只需要100塊錢了，基本沒有壓力了。
血液透析的個人負擔控制在100塊錢，讓老百姓享受到了深化醫改的實惠。而這樣的政策是如何得以施行的呢？山東省壽光市中醫院腎內科副主任郭建軍告訴記者，“尿毒癥血液透析的病人，常用的藥物其中有一個就是促紅素，一個是左卡尼汀。促紅素是41.2元，現在就降到了27.1,左卡尼汀是由原來的58.5降到現在的39.2,這個下降幅度還是挺大的。”
郭建軍所描述的，其實是作為縣級公立醫院改革的試點，在山東濰坊市，包括壽光市中醫院在內的8所公立醫院，2013年開始取消藥品加成前后藥物價格的比對。
所謂“藥品加成”，是醫療機構銷售藥品時，在實際購進價的基礎上提高的藥價。我國的醫院藥品加價制度早在1954年就開始設立，作為一種補償機制，醫院可以在藥品批發價基礎上加15%，提留下來彌補掛號及醫療技術費用的不足。長期以來，醫院普遍“以藥養醫”，來維持經營和發展。
郭建軍說，“從咱這個科室收入的變化上能看出來，就是(取消)藥品加成以后的變化。你像血液透析室2012年的業務總量4200多人次，到了2013年我們的透析人次到了5000人，也就是業務量增長了百分之十六，但是科室藥品收入由2012年的66萬下降到2013年的56萬，也就是藥品下降了百分之十五。”實際上，像壽光市中醫院這樣的縣級公立醫院改革試點，從2013年8月起開始執行第一批《縣級公立醫院綜合改革試點醫院常用藥品采購目錄》后，比之以前含有加成的藥價，降幅遠不止15%。
實行招標采購，競爭之下藥價不斷下降。改革試點醫院執行常用藥品目錄，對藥價的下降進一步助力，直接減輕了患者就診時在藥品上的花費。
政府完善醫保主動權 交給病號制約醫院
一直以來，醫療費用不合理增長和過渡醫療是“以藥養醫”的醫療體制為人所詬病的地方，取消藥品加成只是破除痼疾的開始，還遠遠不夠。山東大學醫學院醫學倫理系教授曹永福認為，“我們過去的思路是更多的把錢建醫療機構，建機構養人，現在的思路已經開始發生改變，政府開始資助醫療的需要方，資助老百姓參加城鎮居民醫保和新農合。”和公立醫院的改革探索同步的，是醫保的覆蓋率越來越高，醫保體系不斷完善。只有二者合力，才能破除“看病難”、“看病貴”的痼疾。
山東省人民政府2013年12月30日公布《關于建立居民基本醫療保險制度的意見》。從2014年1月1號起，城鎮居民基本醫療保險和新農合進行整合，建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度。新農合的管理劃歸人力資源和社會保障部門管理。很快，參加新農合統籌的農村居民將享受到和城鎮居民同等的醫藥衛生保障。
在2014年的全國兩會上，李克強指出，“完善政府、單位和個人合理分擔的基本醫療保險籌資機制，城鄉居民基本醫保財政補助標準提高到人均320元。”這樣一來，醫保統籌到的資金將更加寬裕。曹永福分析稱，“隨著資助水平的不斷提高，資助的結果就是把主動權交給了病人，由他來選擇醫療機構，無形當中就對醫療機構形成一種壓力，它應該提高醫療品質，應該最大限度降低醫療價格。”
長期以來，在一般的非營利性公立醫院，醫務人員的薪金、醫院自身的發展所需的資金，絕大部分源于15%藥品加成。一旦取消藥品加成，一個新的問題便將擺在面前。如何填補醫院收入的減少？拿什么來維系醫院的運營和發展呢？山東省濰坊市公立醫院改革辦公室副主任張洪才說，主要通過3條渠道來進行補償。一條渠道就是政府加大它的投入。第二條渠道是調整醫療服務的價格。第三個就是加大醫保的支付的力度和它的比例。
根本上來看，這樣的機制依托的是加大政府的投入。據了解，對比試點改革前，濰坊對衛生系統的總投入幾乎提高了整整一倍。而投入的途徑有兩個，一是財政直接撥付，占20%，二是醫保，占80%。這樣一來，醫保在按病種按人頭支付的過程中，就可以更好地制約醫院，保護患者。
試點醫院提升服務 向上掛靠向下服務
當我們把考量的眼光放回醫藥衛生服務市場的主體“醫院”和“患者”本身上來看，到公立醫院看病的老百姓，未必會對醫藥價格結構的調整有一個直觀的感覺。他們更在意的是，這一次看病拿藥或者住院手術自個兒承擔的部分高了還是低了，在醫院接受的診療和服務是否貼心。但是，從長遠來看，價格結構中，藥的比例下降，醫療服務的比例上升，正可以激勵醫院將收益的增長點，從藥的身上轉移到醫療服務上來。
壽光市中醫院把降低醫療服務成本的指標寫進年度計劃，和醫務人員的收入掛鉤，讓全員醫務人員在服務患者的時候心里都繃著一根弦，要節約成本，提高服務。
朱雪靜說，“一些患者他自己來不了，(醫院的)車免費接送。我們自己來的呢，醫院里就給我們一個補助車費。”幫朱學靜這樣的血液透析病人負擔來醫院的車費，是壽光市中醫院為了提高患者滿意度想出來的點子。朱雪靜說，“哪個醫院服務態度好，藥品價格比較便宜，就選擇哪個醫院了。”
誰家的服務好，哪家的價格便宜就去哪家看，患者開始用“挑剔”的眼光選擇醫院時，醫院就必須在服務和診療的質量上下功夫了。在昌樂縣人民醫院的病房里，老年病科主任趙偉杰給記者看了在患者出院時需要填寫的滿意度調查表，需要帶走的用藥指導、注意事項。趙偉杰說，病人出院以后有什么不適，可以隨時撥打我們的電話，進行咨詢，長期對病人做一個健康的指導，就算病人的一個家庭保健醫生吧。
為了讓老百姓不出縣、不出鄉就能享受舒心的醫療服務，高密市通過醫療聯合體的組織形式，讓高密市人民醫院和6個鄉鎮衛生院，共享醫療資源。高密市人民醫院副院長劉建敏告訴記者，“在人民醫院，專家可以對來自鄉鎮衛生院的24小時動態心電圖和CT進行遠程會診，讓離城區較遠的患者不用進城，就近檢查也能享受縣級醫院大夫的診斷。”對疑難雜癥的患者來說，能否不出縣就得到三級醫院大夫的診斷呢？劉建敏回答，“剛才我給你說的是向下延伸，同時呢我們還有向上掛靠。我們的會診與省立醫院是個專用光纜，圖像非常清晰，每周固定兩次，同時他們的專家教授的講座，我們也是分專業到那個視頻教室里去學習。”
2014年是國家啟動縣級公立醫院改革后的第三年頭。參與試點的濰坊8個縣市，已經初步探索出了一些具有自身特色的做法和經驗。通過政府加強管理和加大投入，醫保發揮著補償和控費的作用；醫院在藥品零加成的情況下提升服務、保證了運轉和發展；患者負擔減輕、滿意度提升。今年，國家將進一步擴大縣級公立醫院改革試點的范圍。濰坊也計劃讓下轄的所有縣市區都參與其中。
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