來源：大眾報業·經濟導報
經濟導報記者 時超
經濟導報記者16日獲悉，山東省醫療保障局下發《進一步完善我省大病保險制度的通知》，提出將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，并對這三種藥品制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為2萬元，一個醫療年度內每人最高支付90萬元。
據悉，山東此次在繼續保留大病保險原有藥品的基礎上，適當增加群眾急需的特殊療效藥品，通過談判將治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品納入大病保險保障范圍，由省醫療保障局會同有關部門組織專家評審確定具體藥品品種，與藥品供應商進行價格談判、簽訂協議。
上述藥品繼續實行定點醫療機構和定點零售藥店雙渠道供藥和管理，不納入定點醫療機構藥占比考核范圍。各市可根據職工大病保險資金支撐能力，將參保職工政策范圍內住院個人負擔費用（含職工大額醫療費用補助最高支付限額以上的符合醫保規定的費用）合理納入職工大病保險支付范圍。
根據大病保險藥品價格、用量和基金使用情況制定大病保險資金支付政策。《通知》提出，對山東省大病保險原有特殊療效藥品支付政策調整為，起付標準2萬元，起付標準以上的部分支付80%，一個醫療年度內每人最高支付40萬元。對治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品費用制定單獨的支付政策，單獨列支費用，起付標準為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85%，一個醫療年度內每人最高支付90萬元。納入職工大病保險的政策范圍內住院個人負擔費用，按統籌地區上年度全口徑城鎮單位就業人員平均工資的30%左右確定起付線，并由各市確定支付比例和最高支付限額。
此次《通知》還提出改革承辦招標方式。自2021年起，不再對職工、居民大病保險承辦商業保險機構資格進行全省統一招標，由各市按照法律法規，依程序組織招標，選定承辦商業保險機構。各市要充分考慮服務的延續性、穩定性、專業性，原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標1家商業保險機構，也可以分險種分別各招標1家商業保險機構承辦。
各市職工、居民大病保險承辦商業保險機構最多不超過現有承辦家數，招標服務期限為3年。各市要嚴格依法合規組織招標，于2020年12月底前完成招標選定工作，要切實做好承辦對接和風險防范等工作，確保參保群眾待遇保障和經辦服務無縫銜接。各統籌地區組織開展招標前，要充分評估論證，基于基本醫保歷史經驗數據開展方案測算，科學確定招標需求和辦法。
《通知》要求建立盈虧動態調節機制。大病保險資金收支以設區的市為單位進行核算。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。商業保險機構承辦大病保險的成本和盈利，不得超過承辦市當年籌集大病保險資金總額的2%；當年大病保險資金結余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結轉下年度大病保險資金。大病保險資金當年超支在4%（含）以內的部分，由商業保險機構自行承擔；當年超支在4%以上的部分，通過下年度調整政策適當解決。
