因?yàn)獒t(yī)保違規(guī)現(xiàn)象頻頻發(fā)生，萊西市醫(yī)保局高度重視，自部署《萊西市打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)行動(dòng)方案》以來，已作出7份稽查處理意見書，追繳醫(yī)保統(tǒng)籌支付金52850.57元，同時(shí)，對4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75名不在床住院病人，按稽查流程上傳青島市稽查系統(tǒng)。
萊西市醫(yī)保局持續(xù)加強(qiáng)對各住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查力度，稽查中做到“六個(gè)必查”“五個(gè)核對”，有力有效地規(guī)范了各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療醫(yī)保行為。“六個(gè)必查”即舉報(bào)必查、大額費(fèi)用必查、網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)問題必查、多出多進(jìn)住院病人必查、人數(shù)和費(fèi)用增長異常必查。“五個(gè)核對”即核對住院病人與醫(yī)保卡是否相符，核對醫(yī)療診斷與登記病種是否相符，核對用藥、檢查與病情是否相符，核對用藥量與價(jià)格是否相符，核對病歷資料是否完整真實(shí)。
在稽查過程中，萊西市醫(yī)保局始終堅(jiān)持稽查方式多樣化、稽查時(shí)間隨機(jī)化的工作機(jī)制，實(shí)施“5加2”、“白加黑”、24小時(shí)不定時(shí)不定點(diǎn)隨時(shí)稽查的突擊稽查模式，稽查時(shí)事先不打招呼、不預(yù)設(shè)檢查線路，徹底消除了部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慣常思維，打消其認(rèn)為年底稽查會(huì)放松而采取降低住院門檻、違規(guī)辦理住院的想法，一個(gè)多月的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)保中心已在周末和夜間對包括公立醫(yī)院在內(nèi)的20多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展了十多次突擊稽查。
利用“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)督檢查平臺(tái)，在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽查時(shí)，稽查對象完全隨機(jī)，稽查結(jié)果即時(shí)公開上傳，建立了從市區(qū)到鎮(zhèn)街、從公立到民營的全覆蓋模式，做到稽查監(jiān)管不留死角。
針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣、監(jiān)管難度大這一特點(diǎn)，通過醫(yī)保住院信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)，對住院人數(shù)變動(dòng)、醫(yī)療費(fèi)用增長和參保人員的住院頻率等數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，并將出現(xiàn)異常情況的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列入重點(diǎn)核查范圍，確保各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)住院管理的合規(guī)合理。
采取現(xiàn)場查看病歷資料、查房了解患者病情、事后回訪患者住院基本情況的方式，對比審查有無虛列費(fèi)用、虛造住院天數(shù)的行為，核查有無違反物價(jià)政策收費(fèi)、小病大治等過度醫(yī)療行為，有效杜絕了醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
（半島+）
